top of page

Mænd, der har sex med mænds seksuelle adfærdsændring efter opstart af PrEP



Resumé

Formålet med dette projekt, er at undersøge hvilke kommunikative kompetencer sygeplejersken må råde over, når hun arbejder med mænd der har sex med mænd (MSM), som udviser seksuel adfærdsændring efter opstart af pre-exposure prophylaxis (PrEP). På baggrund af kvantitative studier og kvalitativ empiriindsamling, vil der blive set på den betydning det har for MSM, at de tager forebyggende hiv-medicin. Analysen af projektet er udført ud fra en hermeneutisk tilgang. Resultatet fra analysen og diskussionen viser, at en præcis kommunikation og en god relation dannelse mellem sygeplejersken og patienten, kan skabe en dybere dialog og herved fremme den gensidige forståelse af de udfordringer, der kan følge med ved brug af PrEP, som f.eks. seksuel adfærdsændring. Fundene er diskuteret ud fra Kari Martinsens teori om omsorg og relation, samt Erving Goffmans beskrivelse af stigmatisering på en befolkningsgruppe.


Abstract The purpose of this project is to investigate what communicative skills the nurse must possess when working with men who have sex with men (MSM) who exhibit sexual behavior change after initiation of pre-exposure prophylaxis (PrEP). Based on quantitative studies and qualitative empirical data collection, the importance of preventive HIV medication for MSM will be considered. The analysis of the project is carried out from a hermeneutic approach. The results of the analysis and discussion show that accurate communication and a good relationship between the nurse and the patient can create a deeper dialogue, thereby promoting the mutual understanding of the challenges that can come with using PrEP, such as sexual behavior change. The findings are discussed based on Kari Martinsen's theory of care and relation and Erving Goffman's description of stigma in a population group.


Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning

1.1 Baggrund

1.2 Problembeskrivelse

2.0 Afgrænsning af problemstilling

2.1 Problemformulering

3.0 Metodiske overvejelser

3.1.0 Litteratursøgningsprocessen

3.1.1 Indledende litteratursøgning

3.1.2 Systematisk litteratursøgning

3.2.0 Præsentation af forskning og teoretikere

3.2.1 Præsentation af udvalgte forskningsartikler

3.2.2 Præsentation af udvalgt teoretikere

3.3 Empiriindsamling

3.4 Etiske og juridiske overvejelser

3.5 Videnskabsteoretiske tilgang

3.6 Analysemetode

4.0 Analyse

4.1.1 Tabu og tryghed

4.1.2 Delkonklusion af Tabu og Tryghed

4.2.1 Miljø og seksuel adfærd

4.2.2 Delkonklusion af Miljø og seksuel adfærd

4.3.1 Relation og kommunikation

4.3.2 Delkonklusion af Relation og kommunikation

5.0 Diskussion

5.1 Empiri og metode/design

5.2 Teori

5.3 Forskning

5.4 Diskussion af fund

6.0 Konklusion

7.0 Perspektivering

8.0 Litteraturliste


1.0 Indledning

1.1 Baggrund

Over de seneste år har jeg gennem mit arbejde som sexolog med speciale indenfor mænd, der har sex med mænd (MSM) observeret, at et stigende antal af mænd, vælger at tage forebyggende hiv- medicin, pre-exposure prophylaxis (PrEP). PrEP, Truvada, er et præparat bestående af tenofovir og emtricitabin, der blokkere for at virus kan formere sig og trænge ind i kroppens celler og herved forebygge hiv-infektion (human immundefekt virus) (promedicin.dk, 1). Ønsket om at tage forebyggende hiv-medicin, kommer ud fra mændenes seksuelle adfærd, med skiftende sexpartnere, sex uden kondom og sex på stoffer (chemsex). De infektionsmedicinske afdelinger på landet hospitaler kan herved blive udfordret på tid og økonomi, når de skal afsættes tid til samtale med disse mænd. Dette er forståligt, da syge patienter kan have større behov for sygeplejerskens tid, omsorg og faglige kompetencer. Men ved det forebyggende arbejde, må der være tid og kendskab til at kunne rådgive og sikre sig, at denne raske patientgruppe bliver mødt og forstår, hvilke risici og adfærdsændringer, der kan være forbundet ved at bruge PrEP.

1.2 Problembeskrivelse

I Danmark lever der ca. 6.200 person med diagnosen hiv, hvoraf de 4.200 er MSM. Omkring 600 af de 6.200 kender ikke til deres hiv-status da de endnu ikke er blevet tekstet eller ikke ønsker at blive tekstet. Disse 600 personer er med til, at hiv-tallet i Danmark stadig stiger trods en effektiv behandling og et stort forebyggende arbejde (AIDSfondet.dk, 1).

Medicinsk behandling af personer med hiv har længe været tilgængeligt her i Danmark, det samme har viden om, hvordan hiv-smitten kan forebygges mest effektivt. Det danske sundhedsvæsen har de sidste par år, derfor tilbudt forebyggende behandling til MSM i risikogruppen (analsex uden kondom, mange forskellige sexpartnere og ved indtagelse af rusmidler og stoffer under sex) for at for hiv. Dette har været en øget byrde på de infektionsmedicinske afdelinger på landets sygehuse, da op til 500 patienter årligt kan tilbydes behandling med PrEP (Danske regioner.dk, 2019, s. 2).

For at kunne forstå, hvorfor raske MSM vælger at tage forebyggende hiv-medicin, er det vigtigt, også at se på den stigmatisering der er overfor hiv-positive patienter. Det at leve med hiv kan være forbundet med tabu, skyld og skam (Jacobsen og Kristiansen, 2013).

Trods landsdækkende kampagner fra AIDS fondet, om at nedbryde disse tabuer og en forsikring om, at et liv med hiv ikke længere er en ”dødsdom”, som den var i 1980’erne, og de hiv-positive godt kan leve upåvirket af sygdommen gennem hele livet, hvis den er korrekt velbehandlet, så ser mange MSM det stadig som det værst tænkelige der kan overgå dem (AIDSfondet.dk, 2).

For den enkelte sygeplejerske på de afdelinger, der har med forebyggelse af hiv-smitte og øvrige kønssygdomme, gælder det om at holde sig ajour og vedligeholde de kompetencer som arbejdet kræver. At kende til den hverdag MSM har, kan være med til at den forebyggende behandling lykkes.

Det danske sundhedssystem er kendt for at være et system i udvikling. Det er derfor vigtigt hele tiden at kvalitetsudvikle og forbedre den behandling, der tilbydes i den forebyggende indsats. Nyeste forskning og sundhedsinnovationer skal sikre, at ydelser i sundhedssystemet kan foretages af sundhedspersonalet og varetages på et højt fagligt niveau, netop så hiv-spredningen mindskes, og dette gøres bedst ved at forske og hele tiden inddrage den patientgruppe, der arbejdes med (Sundhedsloven § 194).

Det er derfor vigtigt for det sundhedspersonale, der har at gøre med denne patientgruppe, at være på forkant med den adfærd og livsstil disse mænd lever med.

Sygeplejerske og forsker, Tina Bruun, fra Rigshospitalets infektionsmedicinske afdeling, lavede i 2010-2017 i samarbejde med forskere fra blandt andet England, Tyskland, Belgien og Schweiz i flere store kvantitative undersøgelser, PARTNER-studiet 1+2, foretaget i 75 byer i 14 lande i Europa. Studierne skulle påvise smitterisikoen blandt partnere, hvor den ene part var hiv-positiv og den anden hiv-negativ. De to studier havde 972 homoseksuelle par med, som dyrkede sex 76.088 gange. Det samlede studie viste, at havde den hiv-positive været medicinsk velbehandlet i 6 måneder og ikke havde andre kønssygdomme, så var der ingen risiko forbundet med ubeskyttet analsex. Studiet viser, trods hiv-positiv status, så kan MSM have ubeskyttet sex og ikke overføre smitte til hiv-negative. Resultatet åbnede også op for en anden debat, nemlig debatten om den hiv-negative kunne beskytte sig ydereligere ved at tage hiv-forebyggende medicin, PrEP (Rodger & Bruun, 2019).

I forebyggelse og sundhedsfremmende behandling handler det i høj grad om at inddrage nogle etiske overvejelser om, hvorfor denne behandling er nødvendig, og om det har den effekt, der er påtænkt, både for patienten, der ønsker behandlingen, og for sundhedsvæsenet og samfundet, der poster penge i behandlingen (Schnohr, 2013).

I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fra 2017 opfordres der til, at MSM, der er i risikogruppen, bør tilbydes PrEP for at undgå spredning af hiv til udsatte gruppe af samfundet. Denne opfordring kommer blandt andet også fra WHO, som i 2012 havde en lignende udmelding (SST.dk, 2017).

Herunder er der en oversigt over de forskelle, der er på HIV-behandling og PrEP.

Tabel 1: Viser en oversigt over de forskelligheder, der er mellem hiv-behandling og PrEP-forebyggende behandling.

Ved at forske og se på den seksuelle adfærd som MSM har, kan der på sigt spares penge på livslang behandling af hiv, da der vil blive færre hiv-smittede her i Danmark. Den opgave, som her pålægges de regionale sundhedssystemer, er med til at forhindre en stigning af smittede, der vil give sundhedsvæsenet omkostninger, som vil overstige den forebyggende behandlings omkostninger (danske regioner, 2019, s. 7).

MSM har en større risikoadfærd og er overrepræsenteret i opgørelser over hiv, syfilis, hepatitis A, B og C, gonoré m.m. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at denne gruppe bør være velinformeret om smitteveje og beskyttelse. Tilbud om oplysning og rådgivning bør være bredt tilgængeligt, da denne samfundsgruppe er meget forskellige i dens aktiviteter og dækker alle aldre (SST.dk, 2017, s. 17).

Et Hollandsk studie viser, at omkring 51% af en adspurgt gruppe på 687 MSM gerne ville tage PrEP, hvis de fik mulighed for det. 32 % af mændene levede op til de kriterier for risikoadfærd, som den hollandske forskergruppe stillede op; analsex uden kondom, skiftende sexpartnere, chemsex-deltagere, sex med person hvis hiv-status er ukendt (Coyer & Bilsen, 2018).

Mande-forskeren Svend Aage Madsen lavede et studie i 2015 om den måde, som sygeplejersken kommunikerer med mandlige patienter på. I studiet deltog 6000 mænd og kvinder, der skulle svare på, hvor tilfredse de var med den behandling de fik og den tilgang de blev mødt med af sygeplejersken under deres indlæggelse. Her var kvinderne mest positive, da de var bedre til at stille spørgsmål og forholde sig til, at de var syge. Mændene, på den anden side, så ikke sig selv som syge, og de kom ofte med meget korte svar, som sygeplejersken kunne mistolke og derved tro, at manden havde forstået sygdommens omfang. Undersøgelsen viser, at den tilgang, som sygeplejersken bør imødekomme mandlige patienter med, skal være kort, direkte og gerne med opfordrende mulighed til manden for selv at komme med løsninger på, hvordan han kan komme igennem den svære sygdomstid. Selvom studiet omfattede syge patienter, så tænker jeg også det kan gælde for raske MSM-patienter, der tager forebyggende medicin for at styrke deres adhærens og gøre dem bevidste om deres seksuelle adfærd. Ifølge Madsen kan arbejdet med den mandlige patientgruppe have nogle kommunikative fordele og ulemper, og disse vil jeg se nærmere på i analysedelen af denne opgave (Madsen, 2015).

Det sundhedsfaglige personale skal derfor være klædt godt på til at kunne møde denne raske patientgruppe, så den rådgivning og støtte der gives de MSM, der ønsker at tage PrEP, og som føler, at de bliver forstået og mødt. En gensidig respekt er her vigtig at få opbygget for at den forebyggende behandling kan være mest effektiv. Kommunikationen, som Svend Aage Madsen omtaler, kan derfor være altafgørende for, om patienten og sygeplejersken forstår hinanden.

I De Sygeplejefaglige retningslinjer finder sygeplejersken grundstenen for, hvordan den gode relation mellem patient og sygeplejersken kan opbygges. Gennem tillid og respekt kan sygeplejersken komme tæt ind på patienten og derved kunne formidle og fremme den sundhedsfremmende indsats, som det kræver for hendes fagområde (DSR.dk, 2014).


2.0 Afgrænsning af problemstilling

For at afgrænse problemstillingen vil der i dette projekt blive set på hvilke faglige og kommunikative kompetencer, som sygeplejersken må have for at arbejde med MSM. I projektet vil der blive undersøgt, hvordan sygeplejerskens åbenhed, viden og kommunikative tilgang kan være med til at støtte og rådgive MSM-patienter på PrEP, hvis seksuelle adfærdsmønster og hermed øget risici for at få andre kønssygdomme end hiv øges. Dette vurderes som en central problemstilling i sygeplejerskens arbejde. Der vil blive set på hvordan sygeplejersken kan være på forkant med patientgruppen, så hun har lettere ved at spørge ind til manden om hans livsstil og seksuelle adfærd, uden at have fordomme og uden at føle at hun overtræder mandens grænser. At have frihed til at udleve sine seksuelle præferencer, er vigtig for mennesker for at opretholde en mental sundhed.

De danske regioner har udarbejdet en anbefaling vedrørende ibrugtagning af PrEP, men denne indeholder kun anbefalinger om, hvordan der skal foretages kontroller af patienten via blodprøver, bivirkninger og antal sexpartnere. Det ville være oplagt, at der også her bliver spurgt ind til det den mentale sundhed hos det menneske der sidder foran sygeplejersken, da det er her den egentlige forebyggelse kan starte (Danske regioner, 2019).

Gennem litteraturstudier og empiri fra patientgruppen, vil der blive set på den viden, der allerede eksisterer om MSM adfærdsmønster og brug af PrEP. Denne viden vil blive sammensat, så den kan styrke sygeplejerskens faglige og kommunikative kompetencer.

I dette projekt vil disse raske mænd blive kaldt for patienter, da hovedparten af de artikler der er anvendt bruger ordet: ”patienter” om MSM, som tager PrEP.


2.1 Problemformulering

Med udgangspunkt i ovenstående afgrænsning tager dette bachelorprojekt afsæt i følgende problemformulering:


Hvilke faglige og kommunikative kompetencer må sygeplejersken have for

at kunne rådgive og støtte mænd, der har sex med mænd (MSM),

som udviser seksuel adfærdsændring efter de er begyndt

at tage pre-exposure prophylaxis (PrEP)?


3.0 Metodiske overvejelser

I de følgende afsnit vil der blive redegjort for de metodiske overvejelser, som er foretaget under den indledende litteratursøgning og efterfølgende systematiske søgning af kvantitative forskningsartikler samt den kvalitative empiriindsamling. Der vil blive set på de kriterier, der har været opsat for at kunne besvare problemformuleringen. Den videnskabelige tilgang bliver beskrevet til slut i afsnittet sammen med de etiske og juridiske overvejelser.

På baggrund af ovenstående, vil der blive udarbejdet en analyse med relevant teori.


3.1.0 Litteratursøgningsprocessen

I dette afsnit vil der blive redegjort for den litteratursøgning, der er foretaget i relation til problemformuleringen.


3.1.1 Indledende litteratursøgning

Under den indledende litteratursøgning blev Google og databasen PubMed (Public National Library of Medicine) anvendt. Da Google viser alt med det valgte søgeord og ikke tager højde for kvaliteten, var det kun for at danne et overblik over, hvad der findes af litteratur på området, at denne søgning blev brugt. Ved at søge på Google blev der fundet; lovgivning, retningslinjer og organisationers guidelines. Google er et godt supplement til at henvise til hjemmesider, der ikke kan findes via PubMed (Karlsson, E.K. 2014, kap. 4).

Søgeordene der blev benyttet i den indledende litteratursøgning var; PrEP (pre-exposure prophylaxis), Chemsex, Sexual behaviors, Lifestyle, MSM (men who have sex with men), hiv, adherence.

For at holde overblik over de artikler der blev fundet via søgningerne, blev Matrix modellen af Gerrard (2011) benyttet.

Under litteratursøgningen var der nogle inklusions- og eksklusionskriterier, som skulle hjælpe i den videre søgning og fremme den videnskabelige kvalitet af artiklernes formål for at indgå i projektet. Gennem disse artikler blev der opsamlet eksisterende viden på området og ud fra det blev der udarbejdet en sammenfatning af hvordan de kunne være med til at besvare problemformulering (Fjordside, 2019 s. 141)

Ved inklusionskriterierne skulle teksterne belyse brugen af PrEP’s virkning og mændenes tilgang til PrEP. Desuden skulle det sundhedsfaglige perspektiv inddrages. De emner der omfattede inklusionskriterierne for artiklernes indhold var:

· Hiv-negative MSM

· Nye hiv-positive diagnoserede

· Brug af pre-exposure prophylaxis.

· Studier lavet af stater og interesseorganisationer

· Dansk og engelsksproget litteratur

· Forskningsartikler fra 2012